Pensar que pensamos

“Es imposible aprender sobre lo que se cree saber” Epicteto

Advertencia: este artículo requiere poner en suspenso algunas de nuestras ideas más consolidadas. Permítase –por un momento- dudar de lo evidente. Atrévase a la perplejidad de lo nuevo y a la cercanía de la incertidumbre. Después de todo, siempre podrá volver hacia atrás.

El pintor surrealiasta francés René Magritte provocó la reacción y el desconcierto del público al presentar este cuadro acompañado un texto que decía: “Esto no es una pipa”. A esta sorpresa el autor respondía: “Desde ya que esto no es una pipa, esto es una pintura”. De este modo Magritte puso en duda nuestras certezas más aceptadas. Tomó un objeto cotidiano e impugnó la atribución automática de significados obligando a quienes observaban el cuadro a volver sobre lo que consideraban autoevidente. El artista puso en escena el hecho de que nuestros modos estandarizados de representar la realidad no son la realidad. Que los mapas no son el territorio, ni el dedo que señala el horizonte es el horizonte. ¿Existirán en nuestra práctica diaria circunstancias donde esta sutil diferencia aún permanezca oculta?

Perspectivas críticas y propuestas innovadoras en estratificación del riesgo cardiovascular:

La predicción del riesgo cardiovascular constituye una operación muy compleja. El abordaje probabilístico se aplica a fenómenos biológicos multideterminados lo que hace que no resulte sencillo predecir con certeza la posibilidad de padecer un episodio cardiovascular mayor. La práctica clínica basada en pruebas epidemiológicas aporta instrumentos muy valiosos para la estratificación pronóstica de los pacientes. Sin embargo, su empleo rutinario y estandarizado no pocas veces nos hace olvidar que todo un cuerpo teórico y un modelo matemático subyacen a estos instrumentos. Le reiteración de una práctica médica suele producir una equívoca tendencia a la “naturalización” lo que constituye un serio obstáculo epistemológico para el progreso en ciencias.

Diversos autores han planteado observaciones críticas y propuestas superadoras de esta metodología. Resulta estimulante que el conocimiento se vea permanentemente sometido a reevaluaciones capaces de generar nuevos aportes. Analicemos sólo algunos de ellos.

¿Es lo mismo “riesgo” que “peligro”?

Deténgase un minuto en la lectura de este artículo. Levante los ojos del papel y piense seriamente: ¿puede usted encontrar diferencias entre “riesgo” y “peligro”, o los considera sinónimos?A partir de este momento pondremos en duda conceptos muy aceptados por todos. Será necesario que usted esté dispuesto a detenerse y reflexionar sobre cosas acerca de las cuales en general no consideramos necesario volver a pensar. Propuesta de un modelo cinético de estratificación del riesgo. Adaptamos la propuesta de Diamond y Kaul (1) por su interés pedagógico y su desafío a la racionalidad médica convencional.

Resulta evidente para todos nosotros que la intensidad de un tratamiento debería ser proporcional al riesgo de la enfermedad. Desde que Bigger acuñó la expresión “estratificación del riesgo” para caracterizar este proceso intuitivo se han publicado más de 3000 artículos sobre el tema con una frecuencia que se duplica cada 5 años. Aproximadamente el 40% de esos artículos hacen foco en el área cardiovascular donde la estratificación del riesgo es el punto central sobre el que se organizan las estrategias de prevención.

Consideremos un ejemplo simple tal como es citado por el trabajo de Diamond y Kaul.Caso clínico hipotético: Dos pacientes, Ricardo y Juana, se realizan una prueba de perfusión miocárdica por presentar síntomas sospechosos de cardiopatía coronaria. En cada caso el test revela hipoperfusión reversible de similar magnitud. La extensión y los segmentos involucrados son equivalentes.

Los pacientes le preguntan a usted: ¿Cuál es su riesgo de sufrir un evento mórbido y qué deberían hacer para reducirlo?

La estratificación del riesgo aporta una respuesta aparentemente directa a estos interrogantes. Si aplicamos un algoritmo cuantitativo de regresión estadística podremos estimar el riesgo de padecer un episodio clínico en un período futuro de un año en cada caso.

Riesgo a un año para Ricardo: 12%
Riesgo a un año para Juana: 6%

En términos absolutos un paciente tiene un riesgo doble en relación al otro (6% vs 12%). La diferencia entre ambos se debe a otros factores adicionales sumados a la hipoperfusión.Usted debe tomar decisiones en este momento.

¿A cuál de los dos pacientes someterá a intervenciones más agresivas?

Dado que Ricardo tiene un riesgo mayor (doble) que Juana, él es finalmente considerado como el candidato para recibir una intervención terapéutica más agresiva.

Supongamos ahora que ambos se realizaron un test similar un año atrás.

En ese momento la estimación produjo los siguientes resultados:

• Riesgo a un año para Ricardo: 11%
  
• Riesgo a un año para Juana: 1%

En ese contexto -pese a que el riesgo de Juana es menor que el de Ricardo- éste se ha incrementado de una manera mucho más rápida. Si extrapoláramos el riesgo de Juana al futuro podría incluso superar al de Ricardo tal como queda graficado en la figura 1

Figura 1: Proyección futura de la evolución del riesgo en cada caso.

Este simple ejemplo hipotético ilustra la independencia de dos conceptos que frecuentemente no distinguimos entre sí: riesgo y peligro.

• Riesgo: es la probabilidad de una pérdida en un período de tiempo determinado.
  
• Peligro: es la tasa de incremento del riesgo durante un período de tiempo dado.

Le proponemos que vuelva a leer estas sencillas definiciones hasta que tenga muy claro cual es la diferencia entre ambas.

La distinción entre riesgo y peligro es la misma que se establece entre velocidad (distancia por unidad de tiempo) respecto de aceleración (la tasa de cambio de velocidad). Tal como la velocidad sola es una especificación insuficiente del riesgo en dinámica del movimiento, la estratificación del riesgo es una especificación insuficiente en la dinámica clínica y, por lo tanto, una base incompleta para la toma de decisiones terapéuticas.
Implicancias clínicas:

El modelo cinético del riesgo hace explícita la distinción cualitativa y cuantitativa entre riesgo y peligro. Ampliando las dimensiones mediante las cuales analizamos el estado de un paciente en un momento determinado nuestra percepción se expande y nuestras intervenciones deberían resultar más apropiadas a cada caso. El acto terapéutico debe tomar en cuenta no sólo lo que existe sino lo que lo precedió. No sólo donde estamos sino desde donde venimos.

Tal como la trayectoria de un objeto depende de su desplazamiento temporal (velocidad) y de la tasa de cambio de ese desplazamiento (aceleración), la trayectoria del pronóstico de un paciente dependerá de la amenaza temporal de sufrir un evento adverso (riesgo) y de la tasa de cambio de esa amenaza (peligro). Pese a que riesgo y peligro se emplean de manera equivalente su distinción formal tiene directa relevancia clínica. Lo invitamos a que haga la prueba sobre un caso particular de su práctica cotidiana.

De la misma forma que podríamos reducir la velocidad de un automóvil aplicando una fuerza mecánica (frenos) es posible reducir el riesgo de un paciente aplicando una fuerza biomédica (intervención terapéutica). En este contexto algunas intervenciones (cambiar un neumático pinchado o aliviar una estenosis vascular) apuntan al “riesgo” en sí mismo, mientras que otras (calibrar la presión de los neumáticos o el nivel de lípidos de un paciente) apuntan a la tasa de cambio del riesgo o “peligro”.

Imagine dos estanques con agua en el que dos de sus pacientes con idéntica estatura se encuentran sumergidos de pié. Usted evalúa el nivel de líquido y en base a este dato estratifica el riesgo de cada uno.

Ricardo se encuentra en un estanque cuya marca de agua indica 100 cm y Juana en otro cuyo nivel indica 70 cm. Podrá concluir entonces que Ricardo se encuentra en una situación de mayor riesgo que Juana.

Usted tendrá razón siempre que el grifo del que mana el agua se cierre definitivamente. Pero si esto no ha ocurrido, sería muy conveniente conocer otro dato.

¿Cuánta agua había en cada estanque 1 hora atrás?

Si en el de Ricardo la marca indicaba 80 cm y en el de Juana 10 cm: ¿cuál sería ahora su evaluación del riesgo?

Usted podrá actuar correctamente sobre las consecuencias del proceso –nivel del líquido o estenosis coronaria- pero también sobre las causas menos visibles que lo originan – flujo de agua del grifo o condiciones de vulnerabilidad local o sistémica-.

La mayoría de las evaluaciones pronósticas confían en la estimación del riesgo únicamente. Incluso cuando se usan abordajes más sofisticados, ellos raramente su fundan en principios biológicos plausibles respecto de la transición de estados de la enfermedad subyacente.

Recuerde especialmente la idea de “transición de estados” que ahora llamamos “peligro”.

El modelo cinético aporta dos beneficios importantes:

1. Dado que cuantifica la dinámica de la transición entre estados en lugar de limitarse a correlacionar estados entre sí, puede predecir cambios en el riesgo – peligro – aparte del nivel estático de riesgo de los modelos estadísticos.

2. En lugar de confiar en oscuros standards que minimizan la variación se apoya en un consistente y plausible fundamento biológico.

Consecuentemente sus predicciones pueden ser mejor comunicadas, serán más ricas en contenido, más profundas en significado y con implicancias pronósticas de mayor alcance.

En resumen la estratificación del riesgo sola es insuficiente para la toma de decisiones terapéuticas. El modelo cinético propuesto aquí debería reemplazar la práctica superficial de la estratificación del riesgo con una forma más sofisticada de clasificar que aporta las bases formales en las que puede explorarse la verdadera relevancia clínica de los fenómenos observables.

· Referencias bibliográficas:

1. Hazardous to Your Health: Kinetic Foundations of Risk Stratification and Therapeutic Triage. Diamond GA, Kaul S. pages 275.e1-275.e6. The American Journal of Medicine. Volume 119, Issue 3, Pages 193-290 (March 2006)

2. Medical concepts related to individual risk are better explained with "plausibility" rather than "probability". Grossi E. BMC Cardiovascular Disorders 2005, 5:31 (27 September 2005).

3. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk. Factor Categories Peter W.F. Wilson, MD; Ralph B. D’Agostino, PhD; Daniel Levy, MD; Albert M. Belanger, BS; Halit Silbershatz, PhD; William B. Kannel, MD (Circulation. 1998;97:1837-1847.)

4. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective coronary risk score in British men: prospective cohort study cohort study. 327.7426.1267 BMJ 2003;327;1267- Whincup, Tom Fahey and Shah Ebrahim Peter Brindle, Jonathan Emberson, Fiona Lampe, Mary Walker, Peter

5. Fuzzy Logic de Victor. Korotkich, Vladimir Dimitrov - 2002 - 385 páginas. books.google.com