Fenómeno del todo o nada: “Macetas cayendo de los techos”

El uso de la teoría de la probabilidad para evaluar el riesgo de padecer un episodio cardiovascular podría significar que el evento tiene lugar como fenómeno de “todo o nada”, mientras que las cosas generalmente no suceden de ese modo en el mundo real.

Un fenómeno de “todo o nada” implica que las condiciones del sujeto expuesto al riesgo de sufrir el evento no se modifican. Es decir que se evalúa la posibilidad tomando las actuales condiciones como estables, lo que tampoco es frecuente en la práctica clínica donde la situación de las personas respecto del riesgo se transforma todo el tiempo..

Por ejemplo, si el suceso cuyo riesgo estamos evaluando consiste en ser lesionado por la caída de una maceta desde un techo mientras se camina a lo largo de una calle, nosotros no podríamos esperar la ocurrencia de unas fases de transición que precedan a ese infortunado hecho, al menos desde el nivel de la víctima. La maceta golpeará o no la cabeza del peatón.

En la clínica, por el contrario, frecuentemente, incluso cuando el episodio tenga lugar súbitamente - semejando la caída de una maceta - éste podría ser considerado la resultante final de una condición previa inestable y evolutiva que predispone, por su naturaleza, al sujeto a sufrir ese suceso. Hay una historia que antecede, explica y predice el hecho.

Podemos ejemplificar con el caso del accidente cerebro-vascular relacionado con la presencia de una placa carotídea. Sabemos que ciertas circunstancias intervienen en la posibilidad de que el accidente vascular ocurra. Podríamos enumerar algunas de ellas:

* Características de la placa: morfología, ubicación, grado de estenosis, metabolismo.

* Factores hemodinámicos: circulación colateral compensadora, shear stress.

* Factores sistémicos: síntomas de déficit neurológico focal, comorbilidades, grado de control de los factores de riesgo, marcadores inflamatorios o protrombóticos, etc.

Todos estos condicionantes deberían tomarse en cuenta para desarrollar un modelo capaz de determinar la posibilidad de que el evento ocurra.

Para simplificar el razonamiento podríamos decir que es el grado de estenosis el que determina finalmente el desarrollo del episodio cerebro-vascular. Por ejemplo, cuando la estenosis alcanza una magnitud del 90% de la luz del vaso, la ocurrencia del evento se hace más o menos inevitable. Siguiendo este razonamiento, un paciente con una estenosis del 70%, mientras se encuentra perfectamente asintomático, tiene una probabilidad de sufrir el evento dentro de cierto lapso del 80%. Mientras que otro paciente con una estenosis del 50%, ese valor disminuye un 30%.

El paciente del ejemplo puede desarrollar unas fases de transición a lo largo de diferentes grados de “plausibilidad” del evento mientras evoluciona con su enfermedad carotídea asintomática. En tanto la persona que camina por una calle se encuentra continuamente en una situación de “todo o nada”.

¿En qué grado las condiciones necesarias para que el evento ocurra ya están presentes en su paciente?

En el caso de la enfermedad vascular una mejor descripción podría ser el grado en que el paciente presenta la condición que predispone al evento. Este concepto resulta más claramente descrito apelando a conceptos de la “lógica difusa”, una lógica especial multivalente, más que empleando la lógica binaria.

Tal como es conocido la lógica standard es utilizable sólo para conceptos que son completamente verdaderos – grado de verdad 1.0 – o completamente falsos – grado de verdad 0.0 – lo que se deriva del principio aristotélico del tercero excluido que ahora pondremos en duda.

Las cosas son o no son y no existe ninguna otra posibilidad

¿Qué hay entre el 0 y el 1?

Dependiendo del modo en que usted responda a esta pregunta se podrá inferir cuál es el tipo de lógica intuitiva que emplea a diario. ¡Haga la prueba!

Tradicionalmente el cálculo lógico es bivalente, esto es, existen sólo dos posibles valores de verdad para una proposición dada: verdadera o falsa, lo que se corresponde con nuestras nociones intuitivas de verdadero o falso.

La lógica “difusa” o “borrosa” es una generalización de la lógica standard en la que un concepto puede tener un determinado grado de verdad en cualquier lugar entre 0 y 1

Los grados difusos no son lo mismo que porcentajes de probabilidad. La probabilidad mide si algo puede ocurrir o no. Las mediciones difusas miden el grado en que una condición existe o algo ocurre.

Las cosas pueden “ser” en diverso grado de ocurrencia

La lógica difusa en ciencias y medicina:

Pese a que los sistemas estadísticos tradicionales basados en la lógica binaria han resultado exitosos en la ayuda para las decisiones diagnósticas en diferentes campos de la medicina, resulta ahora cada vez más evidente que el recurso obligado a la teoría de la probabilidad para representar la incerteza en contextos médicos puede resultar inapropiado en muchas circunstancias y, parcialmente responsable de algunas de sus limitaciones en ciertas aplicaciones.
La lógica difusa tuvo como pionero al ingeniero estadounidense Lotfi Zadeh en la década de 1960. La "lógica borrosa o difusa", utiliza expresiones que no son ni totalmente ciertas ni completamente falsas, como las que utilizamos en nuestra comunicación cotidiana.

Qué sucede cuando empleamos expresiones como: "...eres demasiado joven para hacer eso..."; ¿Cuánto es "demasiado"?; ¿Qué es "joven"?.

La lógica borrosa o difusa se aplica a conceptos que pueden ostentar un valor cualquiera de veracidad dentro de un conjunto continuo de valores que oscilan entre dos extremos. Conviene recalcar que lo que es "borroso", impreciso o vago no es la lógica en sí, sino el objeto que ésta disciplina estudia. Así, hay muchos autores que prefieren utilizar expresiones como "lógica de los enunciados vagos", como traducción de la expresión inglesa fuzzy logic.

¿Qué ocurre respecto del pronóstico?

En el campo de las enfermedades cardiovasculares puede haber sustanciales diferencias. Empleando el abordaje probabilístico podemos tener que informar al paciente que, en vistas de su actual condición clínica (estenosis carotídea del 70%), tiene un 80% de probabilidades de sufrir en episodio dentro de cierto lapso de tiempo.

Es decir, se le dirá al paciente que el 80% de los pacientes previamente diagnosticados con similares condiciones clínicas tuvieron un evento en un determinado tiempo, esa población tenía un riesgo promedio de 80%.

Llegados a este punto, el paciente podría preguntar al médico si, en este momento, el pertenece al subgrupo del 80% o del 20% poniéndolo en una situación muy dificultosa.

El médico podría ser, paradójicamente, más preciso, empleando la terminología difusa.

Usted podrá explicar a su paciente que: dada su presente condición clínica -demostrada por la ecografía de sus carótidas- ya ha alcanzado el 80% del curso entre la condición previa de salud y un futuro e inevitable evento. Del mismo modo en que uno podría explicarle a un hombre que, sin advertirlo, está progresando paso a paso desde un punto seguro hacia el borde de un precipicio y ya ha recorrido el 80% del camino.

El uso de la lógica difusa puede permitirnos escapar de la trampa de la teoría de la probabilidad haciendo que el significado de cierto pronóstico resulte más comprensible para el paciente e incluso para nosotros mismos como médicos.
Cada vez con una frecuencia mayor nos enfrentamos a situaciones donde aquello que queremos prevenir aún no ha sucedido pero las condiciones que lo hacen posible –y que de algún modo forman parte “necesariamente” de él- ya están presentes.

Las definiciones de enfermedad son siempre arbitrarias y convencionales. Surgen del acuerdo en la comunidad de pares que generan consensos definitorios. Pero hay ciertos interrogantes sobre los que podríamos pensar y que tienen estrecha relación con nuestros modelos cognitivos de procesamiento de la información. Les dejamos algunas preguntas con la esperanza de estimular la reflexión individual y el intercambio de opiniones.

¿Cuánto de la diabetes ya está presente en la etapa de intolerancia a los glúcidos en individuos vulnerables?

¿Cuánto del infarto de miocardio en la estenosis coronaria asociada a múltiples factores de riesgo no controlados?

¿Cuánto del ACV en pacientes con estenosis carotídea, dislipemia e HTA?
¿Cuánto de la osteoporosis en la osteopenia de una mujer post-menopáusica sedentaria?

¿Cuánto hay de un pollo en un huevo sometido a óptimas condiciones de incubación?

· Referencias bibliográficas:

1. Hazardous to Your Health: Kinetic Foundations of Risk Stratification and Therapeutic Triage. Diamond GA, Kaul S. pages 275.e1-275.e6. The American Journal of Medicine. Volume 119, Issue 3, Pages 193-290 (March 2006)

2. Medical concepts related to individual risk are better explained with "plausibility" rather than "probability". Grossi E. BMC Cardiovascular Disorders 2005, 5:31 (27 September 2005).

3. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk. Factor Categories Peter W.F. Wilson, MD; Ralph B. D’Agostino, PhD; Daniel Levy, MD; Albert M. Belanger, BS; Halit Silbershatz, PhD; William B. Kannel, MD (Circulation. 1998;97:1837-1847.)

4. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective coronary risk score in British men: prospective cohort study cohort study. 327.7426.1267 BMJ 2003;327;1267- Whincup, Tom Fahey and Shah Ebrahim Peter Brindle, Jonathan Emberson, Fiona Lampe, Mary Walker, Peter

5. Fuzzy Logic de Victor. Korotkich, Vladimir Dimitrov - 2002 - 385 páginas. books.google.com