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Antropología y enfermedad CV

“Factores culturales y antropológicos de la enfermedad cardiovascular”

Conferencia dictada por el Dr. Daniel Flichtentrei en el XXIV Congreso Nacional de Cardiología, FAC, 2005

Según la definición del X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana:

“Salud es una forma de vivir autónoma, solidaria y gozosa y, lo más importante, que es un bien-ser y no simplemente un BIENESTAR.”

Desde este punto de vista, quienes diariamente manejamos enfermedades cardiovasculares sabemos que la cultura ejerce una notable influencia sobre ellas y en más de una forma. Aceptando que cultura es a aquella compleja mezcla de creencias, valores y actitudes que se perpetúan en un mismo grupo social, es indudable, que la herencia cultural afecta los patrones de pensamiento y de comportamiento, la forma de percibir la realidad y, más importante aún, definirá que es salud y enfermedad.

La cultura influencia la conducta sanitaria, por lo menos, de cuatro formas diferentes:

  • Define el rango de lo normal y lo anormal.
  • Provee explicaciones causales para los síntomas.
  • Determina quién es el paciente y quién no lo es.
  • Establece los pasos culturalmente legítimos para buscar la asistencia por problemas de salud.

¿Para qué serviría la antropología en la enfermedad cardiovascular?

En principio para escapar de lo que es llamado “efecto de género”, que es aquello que hace que percibamos como iguales cosas que son naturalmente diferentes. Es muy probable que a una población de la que tomamos una sola variable, por ejemplo, presión arterial, la percibamos como homogénea cuando, en realidad, al incluir otras variables como el particularismo cultural, podemos distinguir que hay algunos individuos diferentes a otros y que esto tiene que ver con sus creencias, sus valores, sus hábitos, sus estrategias de superviviencia y sus percepciones.
La tendencia positivista de matematizar lo real nos hace ver como iguales cosas que en realidad son distintas.

Para un cardiólogo muchas veces, un enfermo con valores de LDL: 110 mg/dl y presión arterial 140/90 mm Hg es idéntico a otro que tiene los mismos valores pero, en realidad, si contempláramos sus particularidades culturales, claramente podríamos reconocer las diferencias y hacerles indicaciones terapéuticas diferentes.

En principio lo que la antropología médica advierte es sobre la necesidad de evitar el riesgo de tratar variables que provienen de los pacientes olvidando a los pacientes mismos.


El Estudio de los siete países: Cuando el contexto silenciado funda las paradojas.

Van den Hoogen P et al NEJM 2000;342:1-8

Si la hipertensión arterial es un factor de riesgo determinante de mortalidad, cómo podríamos explicar que: a igual cifra de presión arterial, la mortalidad en el norte de Europa, en el sur de Europa, en Japón o en Estados Unidos sea completamente distinta.

Es obvio que las propias cifras de presión arterial no permiten explicar el fenómeno y debemos apelar a otros fenómenos que tienen que ver con la cultura, las costumbres y los hábitos antropológicos de una sociedad respecto de la otra. Todo esto permanece ajeno a nuestra mirada médica tradicional.


¿Qué cosas permanecen ajenas a nuestra mirada médica tradicional?

La primera de ellas es que la biología brinda explicaciones incompletas, que convertirla en un tema excluyente genera explicaciones hemipléjicas amputadas e insuficientes.

  • Que la enfermedad es un fenómeno complejo y multideterminado.
  • Que las personas son seres inmersos en una cultura que conforma sus prácticas cotidianas.
  • Que “culpa”, “responsabilidad” y “compromiso” no son sinónimos y que, a la hora de hablar de factores de riesgo, el estilo culpabilizador ha demostrado ser incluso inferior al placebo.
  • Que los malos resultados que obtenemos en el control de enfermedades crónicas no se deben a que no tengamos recursos terapéuticos, sino a que aplicamos una mirada estrecha e incompleta sobre ellos.
  • Que los nuevos escenarios epidemiológicos requieren nuevos modelos de atención.

La conclusión final de esto es obvia: hay una multitud de saberes de los que los médicos ya no podemos seguir prescindiendo.


El biotipo de hombre delgado del período paleolítico comparte con nosotros el mismo genoma humano. Un genoma destinado a ahorrar energía para soportar largos períodos de hambruna y una actividad física diaria intensa.

Cambiemos ahora de escenario y llevemos a este sujeto a un estilo de vida sedentario, que, igual que el anterior requiere de un alto grado de alerta, pero ya no porque se lo va a comer un miembro de una tribu vecina antropófaga o lo ataca una fiera, sino porque le llega la facturación de las obras sociales o de las tarjetas de crédito.

Imaginemos a este individuo habitando un ambiente ya no de carencia alimentaria, sino más bien en un ambiente tóxico con exceso de oferta alimentaria.

La pregunta final sería: ¿Lo imaginan gordo o delgado?

Naturalmente, para el mismo genoma, este individuo sometido a distintos patrones culturales será un individuo obeso, ya que el genoma que ahorra energía, en un medio ambiente que las ofrece en exceso, genera una inadecuación entre la biología y la cultura responsable, entre otras cosas, de la epidemia de obesidad en la que vivimos.



¿Por qué nuestro ambiente es tóxico?

  • Porque tenemos una alta oferta sensorial de alimentos.
  • Porque estos alimentos son, generalmente ricos en grasas y calorías.
  • Porque hay una publicidad que induce a su consumo indiscriminado.
  • Porque hay un estímulo del placer obtenido a través de la comida.
  • Porque hay un fuerte estímulo para quedarse quieto. Existen miles de razones, pero nombremos tan solo algunas:

    * El control remoto.
    * El automóvil.
    * La escalera mecánica.
    * Ni siquiera necesitamos frotar dos palitos para hacer fuego. Si recomendamos a los pacientes que salgan a caminar o a andar en bicicleta en el conurbano bonaerense, lo más probable es que tengan un episodio policial.
    * El ocio individual está orientado al aislamiento, el deporte se vive más como espectáculo que como ejercicio.

    Por lo tanto, gordos, felices (¿?), y nos morimos una década antes.


Los precios de la Modernidad:

Si tomamos los resultados arrojados por la encuesta NAHNES y analizamos los índices de masa corporal promedio de los últimos años, podremos observar que estos no dejan de desplazarse hacia la derecha. Es decir, que el género humano cada vez pesa más:
los precios de la modernidad cultural también se pagan en las salas de Cardiología.

Esta explicación surge del análisis de nuestros hábitos, por ejemplo, si llevamos a lavar el auto gastamos 35 calorías, pero en cambio si lo lavamos nosotros gastaríamos 104 calorías. De igual modo, poniendo los platos en el lavaplatos consumimos 23 calorías, pero si los lavamos nosotros el consumo sería de 80 calorías.

¿Y qué ha pasado con nuestros hijos?

Si observamos una porción de papas fritas de locales de comida rápida hace 20 años esta tenía 210 calorías, hoy tiene 610 calorías.

Si prestamos atención al tamaño de los envases en las máquinas expendedoras en las escuelas norteamericanas, en los últimos 20 años triplicaron su volumen. La Asociación Americana de Pediatría realizó recientemente un llamamiento para sacar estas máquinas de las escuelas.

Países supuestamente protegidos por la dieta mediterránea como Italia hoy están asistiendo al crecimiento de la obesidad infantil que también está llegando incluso a lugares donde no se la conocía como la China occidentalizada y global, o incluso a la ciudad de Seúl, en Corea del Sur. La revista NEJM publicó el año pasado un estudio epidemiológico que demuestra la progresión de los valores de Colesterol total promedio en la población en este corto intervalo.

* NEJM; Vol350, Nº: 24, June 2004

No es apelando únicamente a la Biología como lograremos explicar esto, debemos abrir el espectro hacia explicaciones de otra naturaleza.

Ejercicio, ¿para qué?

¿Cuántas estrategias empleamos para usar menos nuestro cuerpo?

¿Tienen estas estrategias consecuencias biológicas?

Claro que las tienen.

Observemos este famoso estudio de médicos y profesionales de la salud (Health professionals follow-up study) que demuestra de que manera la prevalencia de Diabetes crece notablemente a medida que decrece el consumo de energía gastado por ejercicio físico.

Las distintas estrategias que la sociedad impone para evitar el esfuerzo físico generan una sensación de comodidad subjetiva, pero producen un impacto epidemiológico que claramente se registra en la incidencia de Diabetes. Si relacionamos actividad física, índice de masa corporal y prevalencia de la Diabetes, podremos observar que, para cualquier grupo, cuanto menos activo esté, mayor será la incidencia de Diabetes independientemente del IMC.


¿Cuántas horas de TV?

Recientemente en un congreso de diabetología en Berlín, un investigador australiano presentó un trabajo muy interesante.
En la ciudad de Sydney, Australia, se realizó un seguimiento, comparando el promedio de horas diarias que pasaban viendo televisión con sus niveles de Glucemia en ayunas y la tolerancia a una sobrecarga de hidratos de carbono. Se observó una relación lineal entre las horas pasadas frente al televisor y ambos parámetros.

Estas cifras son pruebas fehacientes de como la biología y la cultura interactúan recíprocamente y de que modo se requiere de ambas para dar cuenta de la complejidad de los fenómenos con los que a diario nos enfrentamos.

Indios Pima y cambio de contexto cultural:

Un indio Pima que en México vive dentro de una sociedad muy homogénea, realiza una alta cantidad de ejercicio diario pero, si se traslada a Estados Unidos, esta baja drásticamente. ¿Qué consecuencias trae esto para los indios Pima que se mudan? Trasladándose de México a EEUU comienzan a quintuplicar su prevalencia e incidencia de diabetes tipo 2.


Prevención centrada en el individuo o estrategias colectivas:

Si convenimos en que hay razones culturales, sociales y económicas sobre las que el individuo tiene sólo una parcial autonomía, centrar la prevención culpabilizando a las personas es, por lo menos, una estrategia incompleta de prevención.

¿Cuántas características del estilo de vida son corresponsables de la enfermedad?

Hacer responsable exclusivamente a una persona de sus hábitos, es desconocer la naturaleza social de la construcción de los hábitos y cargarlo individualmente con un peso que solo no podrá controlar jamás, es alentar la perpetuación de las altas tasas de fracaso que hoy tenemos en prevención cardiovascular.

En mi opinión, lo más grave es que, haciendo responsable al individuo, relevamos a los Estados de su responsabilidad de generar políticas públicas de prevención cardiovascular.

¿Qué es la enfermedad?

¿Es aquello que el médico es capaz de reconocer?
Es decir que para que haya enfermedad lo único que se requieren son médicos.

O será que la enfermedad es eso que tiene un lugar en el cuerpo, que tiene una materialidad anatómica y si esa materialidad no está, la enfermedad no existe.

O será tal vez que la enfermedad es algo que sólo el paciente conoce, porque sólo él puede relatarlo en términos de sus propios padecimientos personales.

El idioma inglés tiene tres palabras “disease, sickness e illness” para distinguir tres conceptos, tres pilares del fenómeno de la enfermedad que, en general, el idioma castellano simplifica.

¿Qué sujeto construimos los médicos al analizar un paciente?

Construimos un sujeto medible y pesable, es decir, un sujeto cuantificable en términos de miligramos por decilitro de LDL, de valores de presión arterial o de índice de masa corporal.

¿Cómo ha cambiado esto a lo largo de los siglos?

Lo que ha cambiado son las formas de medir, pero no la epistemología cuantificadora que las subyace. Seguimos midiendo y lo que no se mide no existe. Lo cualitativo no tiene presencia a la hora de definir la enfermedad y lo que se ha transformado son simplemente nuestros procedimientos de medida.

Les propongo recordar una frase de un maestro de la medicina argentina, el Dr. Agrest, que decía “La Medicina es arte y es ciencia: en arte no hay evidencias y en ciencia no hay certidumbres.”

Si la Medicina es ciencia y es arte, y recordamos a los griegos como nos ha enseñado tantas veces el entrañable Dr. Francisco Paco Maglio diríamos que la Medicina es Techne y Medeos, es tecnología y es consolación. Es la mano que técnicamente toma el pulso pero también la mano que consuela y que da afecto. La cuestión ahora es, ¿no será que lo que hacemos hoy es dar Techne por Medeos y que unilateralizamos la Medicina tecnificándola incluso hasta límites impensados?

¿Para qué puede servir cambiar el punto de vista?

Podría sernos útil para habilitarnos a ver otras realidades que desde la perspectiva tradicional permanecen invisibles. Si comenzáramos a mirar el mismo fenómeno que a diario vemos pero desde perspectivas diferentes, es probable que aparezcan ante nuestros ojos realidades que ignorábamos, nuevos objetos de estudio y, sobre todo, la incontrastable conciencia de nuestra propia ceguera metodológica.

“Los ojos ciegos bien abiertos”

Esta frase del más grande pensador argentino contemporáneo, el Sr. Juan Carlos Solari, me recuerda en muchos aspectos al ejercicio cotidiano de la Medicina.

¿No hacemos algo así cuando miramos por el pequeño orificio de las variables cuantitativas: LDL, presión arterial, triglicéridos, etc. y reconstruimos al paciente a partir de esta porción de la realidad, mientras ingenuamente creemos que esto es toda la realidad?

Reconstruir la realidad requiere ver desde múltiples puntos de vista.

Según Gastón Bachelard:

“Hay un momento que el espíritu prefiere lo que confirma su saber a lo que lo contradice, que prefiere las respuestas a las preguntas”.

Espero, amigos, colegas, que ese dramático momento no nos haya llegado aún, que no nos llegue jamás, porque cuando eso suceda estaremos irremediablemente muertos.

Gracias por la tolerancia y el afecto con que escucharon mis incertidumbres, incluso cuando carezco de toda autoridad para que Uds. atiendan a ellas.

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