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Enfermedad, tecnociencia y miseria

Publicado en la revista de la Federación Argentina de Cardiología

“Hacia una evidencia basada en la medicina”

“Frente a la pobreza y la miseria como causas de enfermedad, los microbios son unas pobres causas” Ramón Carrillo.

El panorama de la salud en los umbrales del tercer milenio ofrece aspectos que reclaman la urgente atención de la comunidad médica y de las autoridades involucradas en la promoción sanitaria especialmente en los países menos desarrollados.
Hoy más que nunca las relaciones entre salud y condiciones sociales se tornan determinantes fundamentales del estado actual del tema y sobre todo de las alarmantes previsiones al respecto que pueden vislumbrarse. Se prevee que hacia el año 2.020 las enfermedades infecciosas serán reemplazadas como causa principal de muerte y discapacidad por las cardiovasculares, neuropsiquiátircas y traumáticas.

Esta tendencia involucra enfermedades relacionadas con la Fiebre Reumática, coronariopatías, stroke, fibrosis endomiocárdica y con la explosiva difusión de los factores de riesgo coronario así como con la creciente disparidad en los recursos de salud disponibles para la población. Una amenazadora epidemia emergente que se encuentra hoy sólo en su estadio inicial.De acuerdo con los datos presentados en el XXIII Congreso Europeo de Cardiología recientemente realizado en Estocolomo, Suecia, el 80% de las muertes atribuidas a causas cardiovasculares ocurren en países con ingresos bajos o medios. Estas enfermedades causan 6 veces más muertes que el HIV/SIDA en esta franja geográfica del mundo.


  • En el Africa subsahariana habitan 600 millones de personas, la expectativa de vida es de 49 años.
  • La mitad de la mortalidad cardiovascular en la región es atribuible a la Hipertensión Arterial.
  • Existe un cocktail explosivo que consiste en la asociación de: Hipertensión Arterial, Diabetes, Tabaquismo, malnutrición, anemia, parasitosis, etc.
  • En Asia habitan 3.600 millones de personas en 46 países.
  • La mitad de la mortalidad es debida a enfermedades CV.
  • En China se calcula en 100 millones el número de hipertensos, sólo el 3% se encuentra controlado.
  • En Latinoamérica: viven 500 millones de personas con una alarmante desigualdad respecto de la posibilidad de acceso a los cuidados médicos.
  • En la mayoría de los países de la región las enfermedades CV están encabezando las estadísticas sobre causas de muerte en tanto las causas del pasado subsisten o se incrementan paralelamente.

En el siglo XXI el patrón epidemiológico de los países pobres se irá asemejando progresivamente al de los países desarrollados. La enfermedad cardiovascular es actualmente responsable del 30% de la mortalidad mundial, 15 millones al año, de los cuales 11 millones provienen de naciones en desarrollo o con economías de transición.
Las enfermedades que aparecían como patrimonio exclusivo de los países ricos y de las sociedades ultradesarrolladas se han globalizado involucrando a sectores hasta no hace mucho tiempo ajenos a esta epidemia contemporánea. Ya que no siempre las patologías son indicadores fiables del grado de desarrollo y bienestar de una comunidad sería una ingenuidad deducir de ello que los sectores más excluidos del mundo hayan accedido a mejores condiciones de vida y por esta vía a padecer las enfermedades del mundo desarrollado.

El abordaje del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares centrado en la alta tecnología y la utilización de moléculas farmacológicas de costoso desarrollo es el paradigma que desde los países centrales se impone como forma cultural y científica.
Esta estrategia de conducta médica requiere de alta inversión en tecnología y la formación de superespecialistas entrenados durante muchos años en instituciones específicas. En los Estados Unidos los gastos en salud equivalen al 14% del producto bruto nacional superando el trillón de dólares anuales y amenazando el equilibrio del sistema incluso en este poderoso país.
El promedio del presupuesto de salud en los países subdesarrollados es de 25 dólares por persona y por año; en Suiza por ejemplo es de 4.000 dólares por persona y por año.
De esta manera el abismo entre regiones se convierte día a día en un obstáculo insalvable para las dos terceras partes de la población mundial.

Resulta redundante afirmar que el costo de una vida salvada tiene igual valor independientemente del color de piel, la condición de clase o el lugar donde se habita.
El fenómeno de la industrialización y la consecuente urbanización expone a enormes poblaciones a la maladaptación y a la influencia de los reconocidos factores de riesgo vasculares y sus trágicas consecuencias de muerte y discapacidad.

En este breve repaso por las condiciones vigentes en nuestros países se destaca el hecho de que la prevención se convierte en la única estrategia viable para enfrentar el sombrío e inminente porvenir que se anuncia. Ello requiere de una profunda transformación en las conciencias de quienes detentan los resortes del poder y de los dirigentes de la comunidad médica quienes ya no pueden demorar un replanteo crítico de las premisas vigentes en lo relativo a los aspectos organizacionales y epistémicos que regulan el ejercicio de la profesión.
El análisis antropológico cultural permite desnudar una situación aparentemente paradójica en la que es posible distinguir varios elementos significativos.

La “globalización” de los consumos culturales, de los hábitos, de los patrones y modelos de conducta se ha instalado de manera brutal e indiscriminada produciendo una relativa homogeinización de las conductas por encima de muchos particularismos regionales.
Todo parece indicar que el producto de exportación más difundido del mundo desarrollado es la imagen arquetípica de ciudadano del mundo, el deseo y la ilusión de acceder al estatuto de “nuevo triunfador” adoptando sus hábitos exteriores sin que esto se acompañe de las condiciones sociales y económicas que les dieron sustento. La producción cultural originada en el sector privilegiado del mundo ha capturado la subjetividad de las personas imponiendo una serie de valores y atributos que, instalados en el imaginario colectivo determinan comportamientos, deseos, aspiraciones, sueños y realidades. Se establecen modos de percibir el mundo, categorizaciones, escalas de valores, hábitos de consumo y estilos de vida, todos ellos culturalmente determinados y por ello históricos y sociales.

Durante mucho tiempo la investigación médica a intentado discriminar la influencia diferenciada del ambiente y la genética a la hora de enfermar. Estos condicionantes básicos de la enfermedad se han buscado afanosamente en el estudio de las razas, el género, la geografía, las costumbres alimentarias, la cultura, etc.

Cada vez se torna más evidente que la relación de las personas con el ambiente físico y social es determinante de la vulnerabilidad hacia determinadas patologías por encima de sus características étnicas o genéticas. En ocasiones las diferencias de género o raciales encubren situaciones de desigualdad social ya que estos subgrupos poblacionales padecen condiciones de vida deficitarias lo que los hace socialmente, y no genéticamente, vulnerables. Cuestiones como el acceso a los sistemas de atención de salud de mujeres, pobres, negros, hispanos y otros nichos poblacionales de las sociedades industrializadas explica con una contundencia argumentativa mayor las diferencias respecto de la probabilidad de enfermar o la respuesta a los tratamiento que sus pertenencias genéricas, raciales o genéticas. Son las condiciones de vida y no la variabilidad genética las responsables mayores de la alarmante expansión de las enfermedades cardiovasculares.

Individuos provenientes de regiones con baja prevalencia de enfermedades cardiovasculares se tornan tan susceptibles como los nativos cuando son trasladados a sociedades con alta incidencia de estos padecimientos durante un tiempo suficiente.
Las condiciones de vida materiales y simbólicas, los usos y costumbres de un pueblo resultan determinantes en la posibilidad de enfermar. Pero no debe escapar a nadie que las posibilidades de acceder al tratamiento y a la cura de estos padecimientos no se diseminan con la asombrosa rapidez con que lo hacen otros aspectos propios del mundo desarrollado. La situación se torna de este modo doblemente problemática en tanto los sectores marginados del mundo adoptan hábitos propios de las sociedades privilegiadas mientras la desigualdad se refuerza y se multiplica a la hora de acceder a los recursos para enfrentar las consecuencias de aquellos comportamientos.

Ilusoria pertenencia simbólica al primer mundo y despiadada desigualdad material conviven en gran parte del planeta generando una combinación mortífera y perversa.

En nuestros días el 80% de la mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares ocurre en países del tercer mundo. Mientras en algunos áreas favorecidas del planeta la declinación de la mortalidad se esgrime como un logro indudable del desarrollo científico, en otros el incesante incremento de estas tasas tornan obsceno el optimismo ingenuo y ciego que no cesa de agrandar la brecha de desigualdad e injusticia del mundo en que vivimos.
Mientras las patologías del sector más desarrollado hacen estragos entre los pobres de la tierra, las enfermedades del pasado (todas ellas evitables) se actualizan y suman su porcentaje de tragedia a la devastadora realidad de la mayoría de quienes habitan el planeta. Enfermedades infecciosas, nutricionales, hídricas, ambientales se mantienen o aumentan con lo que estos países conservan el perfil epidemiológico del ayer al mismo tiempo que adicionan enfermedades contemporáneas sin contar con los recursos mínimos para enfrentar ni unas u ni otras.
Las alentadores estadísticas de éxito que la investigación médica exhibe se tornan superfluas en sociedades donde el acceso a los cuidados de la salud se deterioran rápidamente al mismo tiempo que los costos de los standards continuamente redefinidos de la atención ideal no cesan de aumentar.

La producción científica generada en los países centrales forma parte del imaginario cultural que se disemina sin fronteras y sin respeto por las particularidades regionales y se adopta con la liviandad con que ingresan en nuestras vidas las hamburguesas, el tabaco o la trivialidad del consumo como meta excluyente en la vida de los hombres. Sus asombrosos logros cotidianos ocupan las escasas horas que los médicos del mundo desfavorecido pueden dedicar al estudio y al perfeccionamiento.

La actitud acrítica con que son incorporados a la estrategia de tratamiento, la ilusión de homogeneidad con que los desarrollos de la ciencia impregnan los saberes médicos impiden distinguir las particularidades sociales que la enfermedad adopta de acuerdo al medio en que las personas viven. Horas de seminarios y congresos, kilogramos de papel y tinta abruman a profesionales con informaciones acerca de procedimientos y recursos a los que no podrán acceder.

Estadísticas asombrosas de respuesta a tratamientos que nuestros enfermos no pueden consumir, tecnologías de diagnóstico, marcadores de riesgo, intervenciones, dispositivos; imágenes evanescentes de una fascinante realidad que no cesa de alejarse.

Es probable que el tiempo invertido en discutir, probar, demostrar el enorme beneficio que los distintos tipos de bloqueantes beta en la insuficiencia cardiaca tenga muy escaso impacto sobre una población que no logra sostener una dieta adecuada, un acceso básico a la salud o un consumo mínimo de drogas mucho menos costosas como diuréticos, IECA, Digital.

La adición de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora o antitrombóticos de última generación para el caso de la enfermedad coronaria puede resultar una ilusión trivial para quienes ni siquiera obtienen acceso a una dieta balanceada, una condiciones de vida dignas o para no pocos conciudadanos para los que una aspirina diaria resulta una fantasía inaccesible.

Las recomendaciones internacionales sobre el manejo de las enfermedades cardiocerebrovasculares en los gerontes, el monitoreo específico de los engrosamientos intimales carotídeos, de los factores de riesgo bioquímicos tradicionales y no tradicionales, la suma de fármacos indicados en el manejo de la Diabetes considerada como enfermedad cardiovascular de alto riesgo, pueden aparecer como fantasmàticas quimeras para nuestra población de ancianos expuesta a la humillación y la indignidad de enfrentar los años finales de la vida entre la incertidumbre del acceso al alimento diario y la certeza del medicamento inalcanzable.

¿Cuándo aparecerán las “evidencias” que demuestren el impacto que algunas medidas tienen sobre la patología cardiovascular?

El acceso a una dieta adecuada a la enfermedad subyacente, el control elemental de variables como la TA, el peso corporal, el cumplimiento del tratamiento básico, la supervisión médica periódica, el reposo, la contención familiar y social, la asistencia psicológica y espiritual, la educación preventiva entre otras.

¿Cuándo las “evidencias” acerca del impacto negativo que ejercen algunas variables tan evidentes que casi resulta ridículo exigir su demostración?

Las dificultades alimentarias, el entorpecimiento burocrático para acceder a los servicios de salud, la precarización de la medicina pública, la imposibilidad de dar cumplimiento a las mínimas pautas de tratamiento recomendadas, la sensación de abandono y de impotencia frente a la enfermedad como destino y la miseria como condición inmodificable.

Es por lo menos sorprendente el escaso tiempo que nuestra precaria vida académica asigna al estudio de las formas específicas con que la Medicina puede enfrentar una situación dramática que no termina de estallar a nuestro lado mientras mantenemos los ojos absortos y fascinados en una multitud de brillantes y cautivadores papers en los que esta contundente realidad no tiene lugar.

Desde luego que no es una defensa de la ignorancia o una propuesta de retorno al oscurantismo o la irracionalidad la estrategia deseable para adecuar nuestra formación a la realidad que nos toca enfrentar a diario. Pero tampoco la ignorancia absoluta de aquellas comprometidas condiciones que nos involucran a médicos y pacientes y que determinan, modulan, condicionan y condenan nuestro ejercicio profesional. No es la liviandad descripta en la adopción de modelos de consumo falsamente universales como condición subyacente a la explosión de las enfermedades cardiovasculares el procedimiento con que la Medicina debe incorporar los avances científicos.
No es inteligente ni operativa la disyunción entre la Medicina como práctica científica y la Medicina como práctica social. Ambas son aspectos del mismo antiguo gesto que pone lo mejor de la inteligencia humana al servicio del cuidado, el consuelo, el afecto hacia ese otro en situación de enfermedad, del semejante que confía las dramáticas huellas de su desgracia en manos de quien supone: entiende, comprende, valora, la perplejidad inexpresable del sufrimiento humano.

La restricción de las herramientas médicas a la prescripción incesante de fármacos o procedimientos “High tech” resulta una limitación imperdonable para el ejercicio de la Medicina en estos lugares y en estos tiempos. Las evidencias sobre las que la Medicina basa sus propuestas no son neutrales, no son anónimas, no son inocentes y no pocas veces ni siquiera son verdades universales.

El encierro de la Medicina en el interior de sus estrechas fronteras la torna incompleta, insuficiente y a menudo superficial y deshumanizada.
Es probable que abriendo su sensibilidad al dolor y a la desigualdad, ensanchando su perspectiva hacia otros saberes, en fin, dejando que la desfalleciente realidad la contamine seamos capaces de recuperar, sobre las bases del rigor y el método científico, aquel misterioso encuentro entre dos seres que se reconocen, se entregan y se confunden bajo el abrigo tibio de la solidaridad y la comunión mutuas.

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1 comentarios:

On 6/2/08 18:31 , Anónimo dijo...

que buen documento...